Een ex-collega, hij had ervaring als helikopterpiloot, had met me al eens uitgelegd: in de luchtvaart staat elk vinkje op een checklist voor een ongeval, een dode. Of een heleboel slachtoffers. Of soms alleen maar een bijna-ongeval. In contrast daarmee: de veiligheid in de gezondheidszorg. In operatiekamers en apotheken lopen we flink achter op wat er bedacht is voor in cockpits en op verkeerstorens, vertelt Matthew Syed in zijn meeslepende Black Box Thinking. Mijn schatting, op basis van dit boek: een jaar of dertig achter. Ik lees het boek als een pleidooi voor onderzoek in actie, voor het expliciet vormgeven van leerprocessen in organisaties. Met andere woorden: als pleidooi voor organisatieleren zoals Chris Argyris en Donald Schön dat hebben beschreven en onderzocht.
Fouten zijn onvermijdelijk. Het boek opent met een escalatie van kleinigheden, blikvernauwing door stress en de omgang daarmee, in een bloedstollende casus bij de narcose in een routineoperatie. Blikvernauwing is ook de oorzaak van het onnodig lopen van enorme risico's bij routinevlucht 173 van United Airlines, die uiteindelijk midden in een woonwijk landt, met 10 doden als gevolg. Wonderlijk dat de piloot van de 173 uitgekotst wordt, terwijl de piloot van de landing op de Hudson als een held vereerd wordt. Percepties van succes en falen zijn afhankelijker van toeval en beeldvorming dan van het concrete doen en laten van degenen die de pech hebben in een nare situatie terecht te komen.
Wie overtuigd is van zijn gelijk stapt daar niet makkelijk meer van af, en vooral niet als je flink geïnvesteerd hebt in de mening. Vandaar bijvoorbeeld dat studenten die een ontgroening ondergaan hebben niet gauw meer hun vereniging zullen afvallen: dat zou betekenen dat je een stomme investering gedaan hebt. Daar hebben niet alleen studenten last van. Syed vertelt het verhaal van de cognitieve dissonantie bij een officier van Justitie. Hij liet na een nare lustmoord een verkeerde verdachte decennialang opsluiten. Dank zij DNA bleek dat het echt de verkeerde was, maar de OvJ houdt zijn mening vol op basis van steeds onwaarschijnlijker verhalen.
Als je bij het vormgeven van een leerproces kortcyclisch kunt werken: doen! Zo ontwierpen biologen bij Unilever door 499 'fouten' te maken een optimale spuitmond voor waspoederproductie. Experts uit wel-relevante vakgebieden hadden eerder maandenlang gestudeerd en gediscussieerd over het optimale ontwerp en kwamen uiteindelijk met een ontwerp dat het niet beter deed dan het uitgangspunt. Rommelen, uitproberen, variëren, testen, en vooral niet blijven steken in theoretische verhalen waarom iets zou móeten werken.
De recepten die Syed in zijn laatste deel (zes) geeft om een groeicultuur tot stand te brengen zijn niet origineel maar, alweer, meeslepend beschreven. Hoe de kleine Beckham op het plaatsje thuis al eindeloos met voetballen aan het oefenen was. Hoe je trots kunt zijn op de fouten die je gemaakt hebt, en blij kunt zijn dat je iets geleerd hebt.
Een heerlijk boek door de prachtige verhalen en mooie vertelstem van Syed. Op deze manier wil iedereen wel uitleg krijgen over, op zich breed bekende, theoretische concepten over leren en leerprocessen. ( )